Medicare verzögert ein vollständiges Vorgehen gegen private Krankenversicherungen

Die Biden-Regierung hat am Freitag neue Regeln fertiggestellt, die die weit verbreitete Überrechnung durch private Medicare Advantage-Versicherungspläne reduzieren sollen, hat den Ansatz jedoch nach intensiver Lobbyarbeit der Branche abgeschwächt.

Die Regulierungsbehörden arbeiten immer noch an Vorschriften, die die Zahlungen an Versicherer um Milliarden von Dollar pro Jahr senken werden. Aber sie werden die Änderungen nicht auf einmal, sondern über einen Zeitraum von drei Jahren einführen, und das wird die unmittelbaren Auswirkungen verringern.

Kurzfristig werden private Krankenversicherungen weiterhin Zahlungen erhalten können, die Medicare-Beamte für nicht angemessen halten. Das System wird schließlich zusätzliche Mittel eliminieren, die die Versicherer für die Deckung von Patienten mit weniger als 2.000 Diagnosen erhalten, darunter 75, die offenbar Gegenstand weit verbreiteter Manipulationen sind.

Aber der verlängerte Zeitplan könnte auch Bedenken von Krankenkassen, Ärzten und anderen zerstreuen, dass die umfassende Änderung der Richtlinien zu unbeabsichtigten Folgen führen könnte, wie z. B. Prämienerhöhungen oder Leistungskürzungen für die Begünstigten von Medicare Advantage.

In den zwei Monaten, seit der Vorschlag veröffentlicht wurde, hatten Versicherer und ihre Verbündeten eine teure, lautstarke Lobbykampagne gestartet, Fernsehwerbung eingesetzt, Gesetzgeber auf dem Capitol Hill unter Druck gesetzt und Tausende angeworben, um Kommentare einzureichen.

Der oberste Medicare-Beamte des Landes räumte am Freitag ein, dass der Aufschrei der Branche die Form der neuen Regeln beeinflusst habe.

„Wir haben uns mit unseren Richtlinien sehr wohl gefühlt, aber wir wollen immer hören, was die Interessengruppen zu sagen haben“, sagte Chiquita Brooks-LaSure, die Administratorin der Centers for Medicare and Medicaid Services. Sie sagte, der Wunsch nach einem langsameren Politikwechsel sei „etwas, das wir in unseren Kommentaren wirklich durchkommen hörten, und wir wollten darauf reagieren“.

Die neue Zahlungsformel ist eine Reaktion auf zunehmende Beweise über mehr als ein Jahrzehnt, dass private Versicherer eine Formel ausgenutzt haben, um Überzahlungen von der Bundesregierung zu erpressen. Pläne haben Anspruch auf zusätzliche Zahlungen für Patienten, deren Krankheiten teurer zu decken sein könnten, was viele dazu ermutigt hat, große Anstrengungen zu unternehmen, um bei ihren Kunden so viele Gesundheitsprobleme wie möglich zu diagnostizieren. Verschiedenen Schätzungen zufolge kassieren die Versicherer jedes Jahr mehrere zehn Milliarden Dollar an zusätzlichen Zahlungen.

Nahezu jeder große Versicherer im Programm hat sich wegen eines solchen Verhaltens mit einer bundesstaatlichen Betrugsklage abgefunden oder steht vor einer Klage. Der Nachweis der Überzahlungen wurde von dokumentiert akademisch Studien, Regierung Wachhund Berichte u Audits planen.

Trotz der Exzesse und Bedenken, dass Medicare Advantage zu oft benötigte Pflege verweigert, sind jetzt etwa die Hälfte aller Medicare-Empfänger in den privaten Plänen angemeldet, die staatliche Ausgaben von mehr als 400 Milliarden Dollar pro Jahr erhalten. Es ist nach wie vor beliebt bei Verbrauchern, die häufig niedrigere Prämien und Vorteile genießen – wie Seh- und Zahnbehandlungen – die der grundlegende staatliche Medicare-Plan nicht bietet.

Das Programm ist auch für die größten Versicherungsunternehmen profitabel geworden. Jüngste Forschung von der Kaiser Family Foundation fanden heraus, dass Versicherer mit Medicare-Plänen etwa doppelt so hohe Bruttomargen erzielen wie mit ihren anderen Geschäftsbereichen. Humana kündigte kürzlich an, dass es keine kommerziellen Versicherungen mehr anbieten werde, um sich auf Medicare zu konzentrieren, das älteren und behinderten Amerikanern dient, und Medicaid, das hauptsächlich Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen bedient.

Die neue Regel wird schließlich die zusätzlichen Zahlungen für viele Diagnosen eliminieren, die Medicare Advantage-Pläne üblicherweise gemeldet haben, aber die Medicare-Daten nicht zeigten, dass sie mit mehr medizinischer Versorgung verbunden waren. Zu diesen Diagnosecodes gehörten einige, auf die private Pläne speziell abzielten, wie Diabetes „mit Komplikationen“ und eine Form schwerer Unterernährung, die typischerweise in Ländern mit Hungersnot auftritt.

Mit der dreijährigen Einführung erhalten die Versicherer im ersten Jahr Zahlungen, die zu einem Drittel auf der neuen und zu zwei Dritteln auf der alten Formel basieren. Insgesamt schätzt Medicare, dass Medicare Advantage-Pläne im nächsten Jahr um 3,32 Prozent mehr gezahlt werden als in diesem Jahr. Unter den ursprünglich von der Regierung vorgeschlagenen Grenzen hätte diese Erhöhung etwa 1 Prozent betragen. Bisherige Änderungen des Zahlungsmodells haben ebenfalls drei Jahre gedauert.

Die Gegner der Richtlinie haben argumentiert, dass die Änderung die Vorteile für die Kunden der Pläne untergraben und unverhältnismäßige Auswirkungen auf arme und Minderheiten haben könnte. Der langsamere Rollout beruhigte sie nicht.

„Obwohl wir zu schätzen wissen, dass CMS zu einem schrittweisen Ansatz übergegangen ist, bleibt die zugrunde liegende Richtlinie grundsätzlich unverändert“, sagte er Mary Beth Donahue, die Präsidentin der Better Medicare Alliance, einer Industriegruppe, die achtstellige Beträge für Fernsehwerbung ausgegeben hat, die gegen die Politik kämpft. „Wir sind nach wie vor besorgt über die unbeabsichtigten Folgen dieser Risikoanpassungspolitik für Senioren.“

Aber die Alliance of Community Health Plans, eine Gruppe, die gemeinnützige Versicherer vertritt, sagte in einer Erklärung, dass sie den neuen Ansatz befürworte: „Wir unterstützen die Änderungen des Risikoanpassungsmodells, um sich darauf zu konzentrieren, Ergebnisse für die Verbraucher zu liefern und die zugrunde liegenden Anreize für eine aggressive Dokumentation anzugehen. ”

Versicherer haben die Medicare-Maßnahmen der Agentur oft vor Gericht angefochten, aber es ist unklar, ob Versicherer diese Police anfechten werden.

Einige Befürworter und Experten sagten, sie fanden die neue Formel zu zaghaft. Die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), die dem Kongress Richtlinien empfiehlt, schrieb in a Kommentar schreiben dass die vorgeschlagenen Änderungen zwar „richtungsrichtig sind, aber nicht ausreichen, um das Ausmaß der übermäßigen Medicare-Ausgaben anzugehen“.

Mark Miller, ein ehemaliger Geschäftsführer von MedPAC, hatte Medicare aufgefordert, noch weiter zu gehen als sein ursprünglicher Vorschlag. Er ist jetzt Executive Vice President bei Arnold Ventures, einer Politik- und Interessenvertretungsorganisation, die eng mit einer Gruppe verbunden ist, die sie finanziert hat Fernsehwerbung den Wandel verteidigen. Den Endanflug bezeichnete er als Enttäuschung. „Sie beugen sich im Wesentlichen den Plänen“, sagte er in einer E-Mail.

Im Februar, wenige Wochen nach der Veröffentlichung ihres Vorschlags, verteidigten hochrangige Gesundheitsbeamte der Biden-Regierung die Änderung energisch. In einer Reihe von Tweets, Minister Xavier Becerra von Health and Human Services, charakterisierte Kritik an der Politik als „Desinformation, die von hochbezahlten Industrie-Hackern und ihren Verbündeten verbreitet wird“. In einem Interview mit der New York Times sagte Dr. Meena Seshamani, die oberste Beamtin von Medicare, sie sei entschlossen, „die Industrie für das Spielen des Systems zur Rechenschaft zu ziehen“.

Die Kommentare von Frau Brooks-LaSure am Freitag waren maßvoller und betonten die Perspektiven der „Stakeholder“ im Medicare-Programm. Sie sagte, sie habe nicht das Gefühl, dass Medicare dem Druck der Industrie nachgeben würde.

Die Zahlungsänderung ist eine von einer Reihe strenger Regeln für das kürzlich von der Verwaltung vorgeschlagene oder abgeschlossene Programm. Ein weiterer Vorschlag würde das Marketing der Industrie strenger kontrollieren und es schwieriger machen, Patienten die Behandlung zu verweigern. Und eine im Januar verabschiedete Regel verlangt von den Plänen, der Regierung einen größeren Teil der durch Prüfungen aufgedeckten Überzahlungen zurückzuzahlen.

Obwohl das Medicare-Advantage-Programm auf dem Capitol Hill seit langem starke parteiübergreifende Unterstützung genießt, sind trotz aller Lobbyarbeit nur wenige führende Gesetzgeber in dieser Runde vorgetreten, um die Pläne zu verteidigen. Republikaner in Ausschüssen, die die Programme überwachen, schrieben Briefe an Medicare-Beamte, in denen sie technische Fragen zu der Änderung stellten, vermieden jedoch scharfe Kritik an der Politik. Am Dienstag schickten 17 Hausdemokraten den Beamten von Medicare einen Brief, in dem sie sie aufforderten, die Umsetzung zu verschieben, aber nicht abzubrechen.

Bill Cassidy aus Louisiana, ein Arzt und oberster Republikaner im Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten, und Senator Jeff Merkley, ein Demokrat aus Oregon, stellten sich vor Gesetzgebung die am Dienstag weitere Schritte unternehmen würden, um „unangemessene Zahlungen, Kodierungen oder Diagnosen“ zu verhindern.