An Augentropfen gebundene arzneimittelresistente Bakterien können sich von Mensch zu Mensch ausbreiten

Ein hochgradig arzneimittelresistentes Bakterium, das mit aus Indien importierten Augentropfen in Verbindung gebracht wurde und sich in einem Langzeitpflegezentrum in Connecticut von Person zu Person ausbreitete, hat laut den Centers for Krankheitskontrolle und Prävention.

Spezialisten für Infektionskrankheiten sagten, der Stamm sei zuvor in den Vereinigten Staaten nicht entdeckt worden und es sei besonders schwierig, ihn mit vorhandenen Antibiotika zu behandeln.

In den letzten Monaten wurden laut CDC drei Todesfälle, acht Fälle von Erblindung und Dutzende von Infektionen auf die künstlichen Tränen von EzriCare zurückgeführt, was in diesem Jahr zu einem weit verbreiteten Rückruf führte.

Die Food and Drug Administration, die rezeptfreie Arzneimittel reguliert, hat die Einfuhr des Produkts gestoppt. Aber diese Ausbrüche heben regulatorische Lücken bei der Kontrolle der Einfuhr von Medikamenten aus Übersee hervor.

Die FDA bestätigte, dass sie die Fabrik, in der die Augentropfen in Indien hergestellt wurden, nicht inspiziert hatte, bevor die Infektionen gemeldet wurden, aber dass die Behörde die Anlage, die von Global Pharma Healthcare betrieben wird, seitdem besucht hatte.

Die Agentur wird seit langem wegen Versäumnissen bei Inspektionen der ausländischen Herstellung in China und Indien, den beiden größten Herstellern von Arzneimitteln und Rohstoffen für Arzneimittel, kritisiert. Andere Fälle von kontaminierten Produkten aus Übersee waren Blutdruckmedikamente, die im Verdacht standen, ein mögliches Karzinogen zu enthalten, und tödliche Chargen von Heparin, die beide zu Massenrückrufen führten.

Die FDA sagte, sie arbeite weiterhin mit der CDC zusammen und habe Einzelhändler aufgefordert, sicherzustellen, dass die Produkte aus den Regalen entfernt werden.

Im letzten Fall sind die Augentropfen mit Bakterien verbunden, die noch resistenter sind als ähnliche Bakterien, die die CDC laut Maroya Walters, der leitenden Ermittlerin, in etwa 150 Fällen pro Jahr sieht, hauptsächlich auf Intensivstationen das antimikrobielle Resistenzteam der CDC.

Dr. Walters sagte, dass die Verbreitung des neuesten Stammes „die Aussichten dafür wirklich ändern könnte“.

Die Bakterien zeigten Anzeichen einer Ausbreitung innerhalb des Zentrums von Connecticut unter asymptomatischen Patienten, in deren Körpern sich die Bakterien angesiedelt hatten. Eine solche Verbreitung tritt auf, wenn Patienten gewöhnliche Gegenstände berühren oder wenn medizinisches Personal die Keime überträgt.

Das mit den Augentropfen in Verbindung stehende Bakterium, der arzneimittelresistente Pseudomonas aeruginosa, ist bereits ein großes Problem für Gesundheitsdienstleister, insbesondere für Personen mit geschwächtem Immunsystem, Bewohner von Pflegeheimen und Patienten mit invasiven medizinischen Geräten wie Kathetern und Beatmungsschläuchen.

Dr. David van Duin, ein Spezialist für Infektionskrankheiten an der Medizinischen Fakultät der Universität von North Carolina, sagte, dass resistente Pseudomonas besonders schwierig auszurotten sei, sowohl in Gesundheitseinrichtungen, wo sie hartnäckig an Abflüssen, Wasserhähnen und anderen feuchten Umgebungen haften. und von Patienten, die Blutstrominfektionen entwickeln.

“Es ist sehr schwer, es loszuwerden”, sagte er.

Inzwischen seien Fälle im Zusammenhang mit den Augentropfen dank eines Produktrückrufs und der weit verbreiteten Aufmerksamkeit der Nachrichtenmedien weitgehend eingedämmt worden, sagte Dr. Walters. Die FDA hatte auch den Rückruf der künstlichen Augensalbe von Delsam Pharma wegen möglicher Kontamination angekündigt, die in derselben Fabrik wie die Augentropfen hergestellt wurde.

Die CDC ist Ärzte fragen mit öffentlichen Gesundheitslabors zusammenzuarbeiten, um den genetischen Fingerabdruck von schwer zu behandelnden Pseudomonas-Infektionen im Auge und im ganzen Körper zu bestimmen.

„Ich denke, wir werden die Auswirkungen dieses Spiels im Laufe von Monaten bis Jahren sehen“, sagte Dr. Walters.

Ende Dezember verband die CDC die EzriCare-Tropfen mit einem Ausbruch, von dem 68 Patienten in 16 Bundesstaaten betroffen waren, darunter acht Patienten, die ihr Sehvermögen verloren, und vier, denen ein Augapfel entfernt wurde.

Die FDA hat nicht gesagt, wie viel von dem Produkt, das von Global Pharma Healthcare in Chennai, Indien, hergestellt wurde, importiert wurde.

Aufzeichnungen, die der New York Times von Panjiva, der Lieferkettenforschungseinheit von S&P Global Market Intelligence, zur Verfügung gestellt wurden, zeigen jedoch, dass Global Pharma US-Händlern in den Jahren 2021 und 2022 vier Lieferungen im Wert von Zehntausenden von 0,5-Unzen-Flaschen mit künstlichen Tränen von EzriCare geschickt hat .

Während die FDA eine Inspektion vor der Zulassung von Werken verlangt, die verschreibungspflichtige Medikamente herstellen, gibt es kein solches Mandat für diejenigen, die rezeptfreie Medikamente wie künstliche Tränen herstellen. Erschwerend kommt hinzu, dass die Zahl der von der Behörde durchgeführten Inspektionen seit Beginn der Pandemie stark zurückgegangen ist.

Die Vertreterin Rosa DeLauro, Demokratin aus Connecticut, äußerte sich besorgt über die Fähigkeit der FDA, das zu überwachen, was sie als „minderwertige Sicherheitspraktiken“ in US- und ausländischen Werken bezeichnete, und forderte, der Behörde mehr Mittel und größere Befugnisse zum Rückruf von Produkten zur Verfügung zu stellen. „Leben stehen auf dem Spiel“, sagte sie in einer Erklärung.

Am 3. Januar blockierte die FDA die Importe von Global Pharma mit der Begründung, das Unternehmen habe „eine unangemessene Antwort auf eine Anfrage zu Unterlagen“ gegeben und gegen die Herstellungsvorschriften verstoßen. Shannon P. Hatch, eine Sprecherin der Agentur, sagte, dass die Importwarnung nichts mit dem Ausbruch zu tun habe.

Die FDA sagte auch, sie empfahl eine freiwillige abrufen am 2. Februar über einen „Mangel an geeigneten mikrobiellen Tests“, Formulierungsprobleme und das Fehlen angemessener Kontrollen rund um manipulationssichere Verpackungen. Die Behörde führte vom 20. Februar bis zum 2. März eine unangekündigte Inspektion im Werk in Indien durch und stellte laut einem eine Litanei von Problemen mit den Sterilitätspraktiken des Werks fest Inspektionsbericht das wurde zuerst von STAT News gemeldet.

Reinraumbediener seien für den Job nicht qualifiziert und hätten verfärbte und abgenutzte Fußbedeckungen getragen, heißt es in dem Bericht. Ein Inspektor bemerkte „eine schwarze, braune fettige Ablagerung“ auf Maschinen in einem Raum, in dem Flaschen mit den Augentropfen gefüllt wurden. Ein Arbeiter räumte gegenüber einem Inspektor ein, dass es dem Bericht zufolge kein Verfahren zur Reinigung einer der Abfüllmaschinen gebe.

Global Pharma antwortete im März nicht auf Fragen. Aber am 1. Februar sagte das Unternehmen, es habe „nicht festgestellt, ob unsere Produktionsstätte die Quelle der Kontamination ist“. EzriCare sagte auf seiner Website, dass es die Tropfen vermarkte, aber keine Rolle bei der „eigentlichen Herstellung dieses Produkts“ habe. Wal-Mart und Amazon, unter den größeren Einzelhändlern, die die Tropfen verkauften, antworteten nicht auf Anfragen nach Kommentaren.

Clara Elvira Oliva, 68, Kontaktlinsenträgerin aus Florida, begann auf Empfehlung des Augenarztes ihrer Gesundheitsklinik mit EzriCare Artificial Tears, um ihre Augen mit Feuchtigkeit zu versorgen.

Eines Morgens im August wachte sie auf und stellte fest, dass ihr rechtes Auge rot war und juckte und Flüssigkeit austrat. Alarmiert kehrte sie noch an diesem Tag zum Augenarzt zurück, der ihr Antibiotika-Tropfen verschrieb. Aber in den folgenden Wochen, sagte sie, hielt die Reizung an und ihr Sehvermögen begann sich zu verschlechtern, was Augenärzte, die eine ständig wechselnde Auswahl an antibiotischen und antimykotischen Tropfen verschrieben, ratlos machte.

Die ganze Zeit über benutzte sie die EzriCare-Tropfen in beiden Augen. „Niemand hat mir gesagt, ich solle aufhören, sie zu benutzen“, sagte Frau Oliva in einem Interview.

Ende August war die Infektion in ihrem rechten Auge so schlimm geworden, dass Spezialisten ihr sagten, sie würde eine Hornhauttransplantation benötigen. Nach der Operation wurde ihr gesagt, dass das Auge durch die Infektion so verwüstet war, dass die Ärzte keine andere Wahl hatten, als es zu entfernen.

„Seit diesem Tag war mein Leben nie mehr dasselbe“, sagte Frau Oliva, eine Kosmetikerin im Ruhestand, die mit ihrem Sohn in Miramar lebt.

Dr. Walters sammelte zunehmende Berichte über antibiotikaresistente Infektionen in mehreren Bundesstaaten, die einen auffallend ähnlichen genetischen Fingerabdruck aufwiesen.

CDC-Ermittler untersuchten einen Ausbruch von etwa zwei Dutzend Fällen im Langzeitpflegezentrum in Connecticut, wo sie Hinweise auf eine Ausbreitung von Bakterien unter den Bewohnern fanden. Diese Untersuchung deutete auf Augentropfen hin, aber die Aufzeichnungen des Zentrums machten es schwierig zu sagen, welche Art verwendet worden war.

Bis Ende Dezember hatte die CDC 23 offene Flaschen mit Augentropfen getestet. Elf der künstlichen Tränenflaschen von EzriCare enthielten Bakterien, und sieben davon passten zum Ausbruchsstamm, sagte Dr. Walters.

Obwohl der Befund kein endgültiger Beweis dafür ist, dass die Bakterien aus der Flasche und nicht aus der Berührung eines infizierten Auges stammten, waren die Beweise überzeugend, sagte Dr. Walters.

Bei Frau Oliva verschlechtert sich das Sehvermögen auf ihrem linken Auge, das bereits durch Narbenbildung beeinträchtigt ist, weiter, was das Autofahren, Kochen und Lesen erschwert. Wackelig auf den Beinen, vermeidet sie das Ausgehen. „Manchmal treffe ich Leute, weil ich sie nicht sehe, aber sie denken, dass ich einfach nicht aufpasse“, sagte sie.

Die Anwältin von Frau Oliva, Natasha Cortes, sagte, sie untersuche zwei Fälle von Patienten, die in dieselbe Klinik gingen und Sehprobleme entwickelten, sowie fünf weitere.

Der Ausbruch hat langjährige Bedenken hinsichtlich der Qualität und Häufigkeit der Auslandsinspektionen der FDA erneuert.

Im Juni 2020 hielt Senator Chuck Grassley, Republikaner von Iowa, eine Aufsicht Anhörung zum ausländischen Inspektionsprozess der FDA und stellte fest, dass die Anlagen 12 Wochen im Voraus benachrichtigt wurden, „genug Zeit, um eine Einrichtung zu manipulieren, um sicherzustellen, dass sie die Inspektion besteht“. Die Agentur hat seitdem die Haushaltsbefugnis erhalten, unangekündigte Auslandsinspektionen durchzuführen.

Die FDA hat die Auslandsinspektionen während des Höhepunkts der Coronavirus-Pandemie ausgesetzt, und die Zahl der Auslandsinspektionen blieb im vergangenen Jahr mit 684 niedrig, verglichen mit 3.272 im Jahr 2019 zu Agenturdaten.

Die FDA hat 4.000 Einrichtungen in Übersee zu inspizieren, davon etwa 20 Prozent in Indien; Demnach war Ende 2021 eine seiner sechs Inspektorstellen in diesem Land unbesetzt zu einem Bericht letztes Jahr vom Government Accountability Office herausgegeben.

Für rezeptfreie Medikamente verwendet die FDA ein System, das im Wesentlichen ein Medikamentenrezept auflistet. Unternehmen können die Produkte ohne ausdrückliche behördliche Genehmigung herstellen, es wird jedoch erwartet, dass sie die behördlichen Vorschriften für die Herstellung von Qualitätsprodukten befolgen, sagte John Serio, Anwalt bei Withers Worldwide, der pharmazeutische Kunden hat.

„Wenn Sie nicht da draußen sind und Einrichtungen inspizieren“, sagte Mr. Serio, „werden diese Art von Problemen auftauchen, weil keine Gefahr besteht, dass der Inspektor an Ihre Tür klopft, wenn Sie die Vorschriften nicht einhalten.“

Dr. Vicente Diaz, der auf Infektionskrankheiten spezialisierte Chefarzt für Augenheilkunde am Yale Health Plan in Connecticut, sagte, die Infektionen, die den Antibiotika der „großen Waffe“ entgehen, hätten Experten alarmiert. Er befürchtet, dass, wenn Ärzte zu lange unwirksame Antibiotika verwenden oder mit der Kultivierung eines Käfers warten, „das den Bakterien mehr Zeit gibt, sich zu vermehren und aggressiver zu werden“, sagte er.

EzriCare Tropfen enthalten keine Konservierungsstoffe, eine Tatsache, die Dr. Diaz beunruhigend fand. Er sagte, er habe noch nie ein anderes wiederverwendbares Augenprodukt ohne Konservierungsmittel oder andere Sicherheitsmerkmale zur Begrenzung des Bakterienwachstums gesehen. Tropfen ohne Konservierungsstoffe werden aufgrund des Risikos normalerweise in Einwegflaschen geliefert, sagte er.

„Ich bin überrascht, dass die Formulierung ohne weitere Prüfung auf den Markt gebracht werden durfte“, sagte er. „Es ist wie der perfekte Sturm.“